Imunski sistem je obrambni »instrument« našega telesa. Kaj pa, če pride do okvare katerega (ali več) izmed njegovih mehanizmov imunskega delovanja? V tem primeru so okužbe pogostejše, dolgotrajne in ponavljajoče se ter lahko povzročijo trajne poškodbe organov. Bolniki s prirojeno okvaro imunskega sistema lahko zbolevajo s številnimi težje potekajočimi okužbami ali pa njihov imunski sistem deluje nekontrolirano, kar vodi v zgodnji razvoj avtoimunskih bolezni ali številne, težje alergije.

Prepoznavanje bolezni, ki so povezane z motnjami v delovanju imunskega sistema, v zadnjih letih močno narašča, tako pri odraslih kot tudi pri otrocih. Po besedah Gašperja Marklja, dr. med., spec. pediatrije, s Pediatrične klinike Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana z razvojem znanosti vsako leto prepoznajo več primerov, čim hitrejše prepoznavanje bolezni pa je ključnega pomena za ustrezno obravnavo bolnikov.

Avtorica: Nika Arsovski

Prirojene okvare imunosti (POI) so posledice nepravilnega delovanja enega ali več mehanizmov imunskega sistema. Prve bolezni so opisali že leta1926, dolgo časa pa so veljale za neozdravljive. Če je bilo pred 20 leti prepoznanih le 50 različnih bolezni, jih danes po zaslugi razvoja znanosti lahko opredelijo že blizu 500. Posamezniki s POI se niso zmožni zaščititi pred povzročitelji okužb, zaradi česar so te pri njih pogostejše in trajajo dlje. Lahko pogosteje zbolevajo že za običajnimi okužbami, kot sta navaden prehlad in bronhitis, imajo pa tudi več intenzivneje potekajočih okužb, kot so okužbe sinusov, vnetja ušes, pljučnica. Ob okužbah imajo lahko bolniki s prirojeno okvaro imunosti sočasno tudi druge bolezni, povezane z okvaro imunskega sistema. V sklopu bolezni so pogosto prizadeti tudi drugi organi (npr. srce, pljuča, prebavila …). Kljub temu pa je po zaslugi hitrega razvoja medicine, imunologije in genetike dandanes številne oblike bolezni mogoče razumeti, ciljano zdraviti in celo pozdraviti.

»Kako se bomo soočili z različnimi okužbami, je poleg prirojenih danosti imunskega sistema zelo pogosto odvisno tudi od zunanjih dejavnikov. Na normalen imunski odziv vpliva npr. pomanjkanje posameznih hranil, vitaminov, mikroelementov. Pomembna je tudi starost, ko se z različnimi mikroorganizmi srečamo. V primeru respiratorno sincicijskega virusa (RSV) so lahko posledice hujše, če ga prebolimo v prvih mesecih po rojstvu, po drugi strani pa lahko mononukleozo v otroštvu prebolimo lažje kot v odrasli dobi,« pojasni Gašper Markelj, dr. med., spec. pediatrije, iz Službe za alergologijo, revmatologijo in klinično imunologijo UKC Ljubljana, ki smo ga povabili k intervjuju na temo prirojenih okvar imunosti.

Kateri posamezniki so bolj podvrženi tveganju za razvoj prirojene okvare imunosti?

Gre za skupino bolezni z jasnimi genetskimi vzroki. Pri prirojenih okvarah imunosti so lahko okvarjeni številni imunski mehanizmi. Naš imunski sistem je oblikovan tako, da če en del deluje slabše, drugi deloma prevzame njegove zadolžitve. Pri prirojenih pomanjkljivostih je veliko odvisno od tega, kateri del je okvarjen in kako pomemben je sicer za delovanje sistema. Od okvare je odvisno, kako hitro se bolezen tudi pokaže. Nekatere prirojene pomanjkljivosti z blažjo genetsko okvaro se pokažejo kasneje v življenju, medtem ko se v primeru težjih okvare izrazijo že v zgodnjem otroštvu. Kako se bolezen pokaže, pa je odvisno od okvarjenega mehanizma.

Na kakšen način se bolezni kažejo?

V pomoč pri zgodnji prepoznavi neustreznega odziva našega imunskega sistema je medicinski svetovalni odbor fundacije Jeffrey Modell razvil deset opozorilnih znakov za prirojene okvare imunosti pri otrocih in odraslih. Ti klinični znaki so bili predstavljeni pred 30 ali 40 leti in se osredotočajo predvsem na okužbe. Eden izmed kazalnikov pri otrocih je prebolevanje več kot štirih različnih vnetij ušes v enem samem letu. Težava teh znakov je, da so te okužbe v otroškem obdobju pogoste, še zdaleč pa nimajo vsi otroci prirojene okvare imunosti. Na dodatne preiskave jih pošljemo, če izpolnjujejo vsaj dva izmed teh desetih opozorilnih znakov. Eden očitnejših znakov je, ko otrok brez drugega vzroka ne napreduje po teži in višini, kot bi za njegovo starost pričakovali. V tem primeru se pogosto preverja tudi delovanje imunosti. Zelo pomemben opozorilni znak je prisotnost prirojene okvare imunskega sistema v družini. A vsi našteti znaki so bili opisani pred desetletji in so, kot omenjeno, osredotočeni pretežno na okužbe. Po drugi strani pa zdaj vemo tudi, da se nedelujoči imunski sistem ne kaže le z večjim tveganjem za okužbe, temveč tudi z večjim tveganjem za avtoimunske bolezni, sploh če se pojavijo zgodaj in so za zdravljenje zahtevnejše. Tudi zbolevanje za nekaterimi rakavimi boleznimi lahko kaže, da imunski sistem ne deluje dobro.

Kdaj je torej skrajni čas, da poiščemo zdravniško pomoč?

Izbrani zdravniki večinoma poznajo omenjene opozorilne znake. Če so težave, zaradi katerih potrebujete zdravljenje, povezane z neustreznim delovanjem imunosti, če torej izpolnjujete vsaj dva izmed opozorilnih znakov, običajno izbrani zdravnik že odredi osnovne preiskave in vas napoti k specialistu imunologu.

Kako poteka zdravljenje? Od česa je odvisno glede na različne oblike in vrste okvar?

Zdravljenje je odvisno od okvarjenega imunskega mehanizma. V primeru, da ne tvorimo primerne količine imunoglobulinov, jih moramo nadomeščati. V nekaterih primerih je dovolj, da predpišemo preventivne antibiotike, spet pri drugih primerih gre za okvare, ki povzročijo, da mehanizem deluje proti našim celicam. V tem primeru uporabimo zdravila, ki zavirajo delovanje imunosti. Težke okvare celične imunosti zdravimo s transplantacijo krvotvornih matičnih celic.

Zakaj je bistveno zgodnje prepoznavanje bolezni oz. če vprašam drugače, kakšna je posledica (ne)zdravljene prirojene okvare imunosti?

Po zaslugi velikih napredkov v razvoju medicine, imunologije in genetike je dandanes mogoče prepoznati neprimerljivo več imunskih okvar kot nekoč. Še pred 20 leti smo jih prepoznali le kakih 50, dandanes lahko opredelimo že blizu 500 različnih bolezni. Vsako leto opišemo in prepoznamo več kot 20 ali 30 novih. Dokler teh mehanizmov in vzrokov zanje nismo prepoznali, jih ni bilo mogoče ciljano zdraviti, zdravili smo jih predvsem simptomatsko. V tem primeru je bila življenjska doba bolnikov precej krajša. Tudi blažje okvare imunosti na daljši rok prinašajo večje tveganje za težje potekajoče okužbe, nekontrolirano vnetje, ki poškoduje organe in krajša življenjsko dobo. A če jih prilagojeno zdravimo, se življenjska doba skrajša precej manj kot poprej, ko jih nismo mogli ciljano zdraviti. Svojčas je bila tudi transplantacija kostnega mozga precej bolj nevaren poseg kot danes, ob razvoju znanosti in ob vse večji varnosti pa postaja transplantacija krvotvornih matičnih celic izbirno zdravljenje tudi pri okvarah imunosti, ki so bile včasih zdravljene le podporno.

Koliko primerov letno sicer beležite?

V našem registru imamo okrog 350 opredeljenih bolnikov. Register smo ustanovili pred 15 leti, takrat smo imeli prepoznanih le kakih 20 ali 30 bolnikov.

Je torej bolezen lažje zdraviti, če se pojavi v otroštvu ali v odrasli dobi?

Težko je reči. Če se manifestira v otroštvu, gre običajno za težje okvare. V tem primeru je treba čim hitreje prepoznati bolezen, da preprečimo veliko škodo. Če se bolezen pojavi v odrasli dobi, gre običajno za blažjo obliko okvare. Bolezen se lahko pokaže šele pri 30, 40 letih. Cilj imunologov je, da po manifestaciji bolezni kar najhitreje postavimo diagnozo, saj lahko le s tem preprečimo nadaljnje zaplete. Življenjska doba teh bolnikov je odvisna od tega, koliko škode je bolezen že naredila in kako jo lahko naprej ustrezno nadziramo. Je pa bilo včasih zdravljenje najtežjih okvar omejeno le na pediatrično populacijo, danes v tujini s transplantacijami zdravijo tudi bolnike s težjimi prirojenimi boleznimi, ki so bile prej prepoznane šele v odrasli dobi.

Se lahko posamezna bolezen večkrat ponovi?

Vsi bolniki, ki imajo ugotovljeno prirojeno okvaro imunosti, potrebujejo redno sledenje pri ustreznem specialistu.

V skupini bolezni, kjer so okvarjeni mehanizmi, ki popravljajo napake v našem dednem zapisu, zdravljenje nikdar ni končno, saj te bolezni sčasoma povzročijo vedno nove težave in se lahko okvara imunskega sistema poglablja. Tudi pri bolnikih, ki jih v otroštvu zdravimo s transplantacijo kostnega mozga, je potrebno podrobnejše spremljanje, da se zgodaj zaznajo morebitni pozni zapleti zdravljena.

 

Za ustrezno obravnavo bolnikov je potrebna čim hitrejša prepoznava bolezni. V pomoč pri zgodnji prepoznavi neustreznega odziva našega imunskega sistema je medicinski svetovalni odbor fundacije Jeffrey Modell razvil deset opozorilnih znakov PIP. Če imate vi ali nekdo, ki ga poznate, najmanj dva izmed spodaj navedenih opozorilnih znakov, se posvetujte s svojim zdravnikom glede možne prisotnosti primarne imunske pomanjkljivosti (povzeto po Društvu za pomoč otrokom z imunskimi boleznimi).

1. Najmanj štiri okužbe ušes v enem letu.

2. Najmanj dve težji okužbi sinusov v enem letu.

3. Najmanj dva meseca antibiotične terapije z majhnim učinkom.

4. Najmanj dve pljučnici v enem letu.

5. Zastoj rasti teže in višine pri dojenčku.

6. Ponavljajoči se globoki ognojki na koži ali ognojki v notranjih organih.

7. Ponavljajoč se sor v ustih ali glivične okužbe na koži.

8. Potreba po intravenskih antibiotikih za zdravljenje okužb.

9. Najmanj dve globoki okužbi s septikemijo.

10. Pozitivna družinska anamneza za PIP.

 

ABC

A Posamezniki s POI se niso zmožni zaščititi pred povzročitelji okužb.

B Od okvare je odvisno, kako hitro se bolezen tudi pokaže.

C Vsako leto opišemo in prepoznamo več kot 20 ali 30 novih imunskih okvar.