Čeprav je rak v nosečnosti sicer redek, je za strokovnjake prav poseben izziv, saj morajo poskrbeti tako za bodočo mamico kot njenega otroka. Cilj je celostna, zanesljiva in varna obravnava obeh, pri tem pa se strokovnjaki prilagajajo tudi željam nosečnice.

Avtorica: Vesna Mlakar

Nosečniški rak je rak, ki vznikne v času nosečnosti ali v prvem letu po porodu. Najpogostejši raki med mlajšimi ženskami (tudi nosečimi) so melanom, rak dojk, rak vratu maternice, limfom in levkemija.

Diagnostika in zdravljenje

Nosečnost vpliva na diagnostične postopke, ki morajo biti prilagojeni materi in plodu. Občutljivost in specifičnost diagnostičnih postopkov je drugačna kot pri nenosečih ženskah, zato je tveganje zgrešene diagnoze oziroma lažno negativnih izvidov večje. Povsem varna v nosečnosti je ultrazvočna preiskava (UV), vse več pa je tudi podatkov o varnosti magnetne resonance (MR). Preiskavam, ki slonijo na ionizirajočem sevanju, se v času nosečnosti poskušamo izogniti.

Previdnost je potrebna tudi pri uporabi kontrastnih sredstev. Kirurški posegi v anesteziji so najbolj varni v drugem trimesečju, v prvem in zadnjem pa se jim strokovnjaki raje izognejo. Tudi nekatere vrste citostatskega zdravljenja (kemoterapija) so v nosečnosti varne, vendar se s takšnim zdravljenjem začne šele v drugem trimesečju. Obsevanje (radioterapija) je treba odložiti na čas po porodu. Pomemben je podatek, da prekinitev nosečnosti praviloma ne vpliva na izid raka, zlasti če je odkrit v tretjem trimesečju.

Vsaka nosečnica z rakom potrebuje multidisciplinarno in individualno obravnavo. Razveseljivo je dejstvo, da je nepotrebnih prekinitev nosečnosti vse manj, kar gre vsaj deloma pripisati dejstvu, da je načrt zdravljenja vsake posamezne nosečnice narejen na multidisciplinarnem konziliju.

Rak materničnega vratu odkrijejo zgodaj

Diagnoza raka materničnega vratu v nosečnosti ni pogosta, kljub temu pa predstavlja kar polovico vseh primerov raka v nosečnosti. Pri večini nosečnic ga odkrijejo v zgodnjem stadiju. Pri izbiri zdravljenja zdravniki praviloma upoštevajo željo nosečnice po ohranitvi rodne sposobnosti oziroma nosečnosti. »Kadar je rak materničnega vratu odkrit v prvem trimesečju, se večina žensk odloči za prekinitev nosečnosti in onkološko zdravljenje. Podobno odločitev lahko sprejmemo tudi pred zaključenim drugim trimesečjem.

Ob odkritju raka materničnega vratu v tretjem trimesečju nosečnost običajno dokončamo s carskim rezom, če je le mogoče, po 32 tednih nosečnosti,« razloži prof. dr. Borut Kobal, dr. med., specialist ginekologije in porodništva. Odložitev onkološkega zdravljenja ob koncu drugega ali v začetku tretjega trimesečja naj bi bila sprejemljiva pri majhnih tumorjih, še doda. Ker je vsak primer nekoliko drugačen, se vsaki nosečnici posebej posvetijo, tako z razlago in pojasnili kot tudi s strokovno multidisciplinarno obravnavo.

Prekinitev nosečnosti pri raku dojke ne vpliva na izid zdravljenja

Rak dojk se redko razvije pred 40. letom starosti; v manj kot 10 % primerov. Kljub temu število žensk, ki za rakom dojk zboli v rodni dobi, ni nizko. Statistični podatki kažejo, da število žensk, ki zboli za nosečniškim rakom, narašča, kar je posledica vse višje starosti žensk ob prvi nosečnosti. Ko govorimo o nosečniškem raku dojk, imamo v mislih raka dojk, ki je odkrit v času nosečnosti ali v prvem letu po porodu oziroma v času dojenja. »V večini primerov v dojki otipamo zatrdlino, lahko tudi povečane, čvrste bezgavke v pazduhi ali supraklavikularni loži.

Osnovna diagnostična metoda je ultrazvočna preiskava dojk, ki je zanesljiva in varna. Med osnovne diagnostične metode sodi tudi mamografija, medtem ko so priporočila za magnetno resonančno slikanje dojk med nosečnostjo manj jasna in se zato za to diagnostično metodo odločimo le izjemoma,« razloži doc. dr. Erika Matos, dr. med., iz Sektorja za internistično onkologijo OI. V preteklosti je veljalo, da ima rak dojke v nosečnosti slabo prognozo, še zlasti če je bolezen ugotovljena v prvem trimesečju.

Zato se je tem bolnicam svetovala prekinitev nosečnosti, novejše raziskave pa so to prepričanje ovrgle. »Dejstvo je, da je rak dojke v nosečnosti pogosteje odkrit v poznejšem stadiju in ima zato slabšo prognozo. Odločitev glede prekinitve nosečnosti pa je individualna odločitev bolnice, ki mora biti seznanjena z dejstvom, da ta ne vpliva na izid zdravljenja,« še poudari doc. dr. Erika Matos.

Kožni melanom v nosečnosti

Kožni melanom predstavlja 8 % raka, odkritega v nosečnosti, in je poleg raka dojk, raka materničnega vratu, akutne levkemije in limfoma eden najpogosteje odkritih rakov nosečnic. Čeprav je v Sloveniji pogostejši pri moških, pa ga včasih odkrijejo tudi pri ženskah v rodni dobi. Kožni melanom se v času nosečnosti klinično in dermoskopsko ne razlikuje od tistega, ki se pojavi v nekem drugem življenjskem obdobju, izven nosečnosti.

Prav tako se ne razlikuje znatno zdravljenje kožnega melanoma, saj večino teh tumorjev strokovnjaki odstranijo s preprostim kirurškim posegom, ki ga lahko v vseh obdobjih nosečnosti varno opravijo ob uporabi lokalnega anestetika. Na spremembe barve, velikosti ali oblike pigmentnega znamenja naj bo nosečnica pozorna in nanje opozori zdravnika. Poskrbeti mora tudi za ustrezno zaščito pred soncem.

»Na podlagi sicer majhnega števila raziskav z ustreznim naborom bolnic in kontrol strokovnjaki sklepajo, da nosečnost v času odkritja kožnega melanoma ne zmanjša preživetja bolnic. Prav tako ni nič manjše preživetje bolnic, katerih kožni melanom je bil odkrit pred nosečnostjo ali pet let po porodu oziroma prej,« je povedala doc. dr. Barbara Perić, dr. med., z Oddelka za kirurško onkologijo OI Ljubljana.

Kako spremljati nosečnico, ki ima raka?

Osnovno načelo je, da se mora onkološko zdravljenje čim manj razlikovati od zdravljenja bolnic, ki niso noseče. Treba je poskrbeti tudi za dobrobit bolnice, matere in ploda oziroma novorojenčka. Nosečnica potrebuje skrben nadzor. Redno je treba ocenjevati plodovo rast, saj je zastoj plodove rasti pri nosečnicah z rakom pogostejši. Prav tako je treba spremljati količino plodovnice, pretoke skozi popkovnično arterijo in proti koncu nosečnosti preverjati plodovo stanje s kardiotokografijo. Vse več je podatkov o tem, da so nekatere vrste citotoksičnih zdravil po zaključenem prvem trimesečju za plod varne, zato vse več nosečnic z rakom prejema sistemsko zdravljenje. Kratkoročni izidi pri njihovih novorojenčkih oziroma dojenčkih so spodbudni. Še vedno pa je (pre)malo podatkov o dolgoročnih izidih pri teh otrocih.

Duševna podpora nosečnici z rakom

Nosečnica se mora med boleznijo spoprijemati tako s telesnimi kot tudi duševnimi težavami. Ugotovitev, da ima raka, je sprva šok. Če se pojavi med nosečnostjo, še toliko bolj. Kar naenkrat se ženska lahko počuti prestrašeno, samo, ranljivo in izgubljeno. Pojavi se intenziven občutek »udarca usode«, ki se pri različnih ženskah pojavi z različno jakostjo in traja različno dolgo. Nekatere si opomorejo prej, druge kasneje.

Običajno spoprijemanje poteka v naslednjih fazah: šok, nemoč oz. depresija, iskanje vzrokov ter nazadnje soočenje z realnostjo. Najpogostejše duševne težave, ki se pojavijo, so stresne motnje, anksiozna motnja, panična motnja in depresija. Strokovnjaki opozarjajo, da lahko diagnoza vpliva na samopodobo ženske kot tudi na njene družinske in druge socialne odnose. Ugotavljajo, da se z diagnozo najbolje spoprijemajo ženske, ki so bile dobre seznanjene s postopki zdravljenja in imajo priložnost, da svoje občutke in doživljanje zaupajo in izmenjujejo z ljudmi, ki jim zaupajo, in nosečnicami, ki jih je doletela podobna usoda. Čustveno okrevanje je pogosto počasnejše od telesnega.

Za čustveno ravnovesje je potrebno sprejemanje svojih čustev ter pozitivno razmišljanje o tem, da je bolezen obvladljiva oziroma ozdravljiva. Pri tem lahko bolnici pomaga izkušen terapevt. Svojci ji lahko pomagajo tako, da krepijo njene občutke varnosti, jo spodbujajo in dejavno sodelujejo v procesu zdravljenja. Vsekakor nosečnica in kasneje mamica potrebuje tudi veliko fizične pomoči pri negi dojenčka.

ABC

A Raka odkrijejo pri eni od tisoč nosečnic.

B Najpogostejši raki pri mlajših ženskah so melanomi, rak dojk, rak vratu maternice itd.

C Pojavnost raka med nosečnostjo naj bi naraščala, ker ženske rojevajo starejše.