Vnetje je posledica imunskega odziva organizma. Imunski sistem se aktivira, če smo npr. v stiku z določeno bakterijo, virusom ali zajedavcem, aktiviran je tudi pri številnih kroničnih vnetnih boleznih in je odvisen od tega, za kakšno bolezen gre. Imunski odziv tipa 2 oziroma Th-2 imunski odziv se npr. aktivira pri alergijsko pogojenih boleznih, značilen pa je tudi za okužbe z zajedavci.

Avtorica: Maja Korošak

Pomembno vlogo ima tudi pri kroničnih vnetnih boleznih, kot so kronične črevesne bolezni, revmatološke vnetne bolezni, alergijsko pogojene bolezni, npr. astma, atopijski dermatitis in alergijski rinokonjunktivitis, je povedala asist. dr. Mateja Starbek Zorko, dr. med., spec. dermatovenerologije, iz UKC Ljubljana ter dodala, da obstaja več različnih imunskih poti in prepletanje med njimi je značilno za pojav bolezni.

Atopijski dermatitis je kronična vnetna bolezen, ki jo poznamo že vrsto let in njena pojavnost v zadnjih desetletjih narašča. Kot je povedala naša sogovornica, za njo zboleva okoli 20 % otrok in med 2 in 8 % odrasle populacije. »V zadnjih nekaj desetletjih smo to bolezen bolje spoznali, nekoliko natančneje poznamo udeležene imunske poti in tako spoznavamo, za kakšno vrsto bolezni gre. Glede na to, da smo z novimi spoznanji dobili vpogled v imunski odziv in prepletanje imunskih poti pri bolezni, so se pojavile tudi novosti pri zdravljenju.

Eno od novih zdravil je biološko zdravilo dupilumab. Gre za monoklonsko protitelo, ki deluje proti interlevkinu-4 in interlevkinu-13, ki sta eni ključnih molekul (citokina) Th2 imunskega odgovora. Spodbujata in vzdržujeta vnetje, ki je značilno za atopijski dermatitis, in imata poleg drugih citokinov tudi pomembno vlogo pri spodbujanju in vzdrževanju srbeža, ki je glavni simptom atopijskega dermatitisa,« pojasnjuje dr. Starbek Zorko.

Kako je zdravljenje atopijskega dermatitisa potekalo pred tem? »Nekoč je bila na voljo le lokalna terapija, to je osnovna nega in uporaba lokalnih protivnetnih zdravil: od lokalnih steroidov do lokalnih imunomodulatorjev. Pri težkih potekih bolezni smo se glede na starost bolnika lahko odločali za fototerapijo ali sistemsko zdravljenje. Edino registrirano zdravilo za odrasle bolnike z razširjeno obliko atopijskega dermatitisa je bilo ciklosporin.« Kdaj pa so se na tem področju pojavila biološka zdravila?

»Dupilumab je v Sloveniji za odrasle v rabi od leta 2019, pri mladostnikih smo ga lahko začeli uporabljati leto kasneje in zadnje leto je v uporabi tudi pri mlajših otrocih, starejših od šest let. Zdravljenje poteka v obliki podkožnih injekcij, ki si jih bolnik oziroma mu jih svojec aplicira v rednih intervalih (na dva ali štiri tedne). Poleg dupilumaba so v Sloveniji zadnje mesece že dostopna tudi najnovejša zdravila, zaviralci oziroma inhibitorji JAK, ki prav tako zavirajo vnetje, vendar na drugačen način kot dupilumab. Gre za male molekule, ki delujejo znotraj celice, zdravljenje poteka v obliki tablet, ki jih bolniki jemljejo vsakodnevno,« je razlike med terapijama razložila dr. Starbek Zorko.

Naša sogovornica je še poudarila, da je za atopijski dermatitis odgovoren preplet različnih imunskih poti in Th-2 imunska pot je prevladujoča predvsem v začetni fazi, ko pa se razvije kronična bolezen, pomen pridobijo tudi druge imunske poti. »V prihodnosti lahko pričakujemo, da bomo morda celo odkrili še kakšne druge imunske poti. Podobno kot pri luskavici, ko se je pred več kot 20 leti govorilo le o Th-1 imunskem odzivu, pozneje pa so odkrili, da je za bolezen odgovoren predvsem imunski odziv TH-17.

Videli bomo, kaj bodo z leti prinesle raziskave, pojasnjuje dr. Starbek Zorko. Ali to pomeni, da zdravilo v določenih primerih ni dovolj učinkovito? »Za zdaj je omenjeno biološko zdravilo učinkovito, saj imunski odzivi med seboj sodelujejo ter se spodbujajo, in če zavremo eno imunsko pot, lahko pričakujemo, da bomo vsaj nekoliko zavrli tudi druge, saj se med seboj prepletajo. Pri veliki večini bolnikov z atopijskim dermatitisom nova biološka terapija zelo pomiri vnetje in tudi srbež, izboljšanje bolezni je pričakovati dolgoročno,« zagotavlja dr. Starbek Zorko.

Kako se odločajo, katero vrsto zdravila izbrati pri določenem bolniku? »Pri zmerni do hudi obliki bolezni pri odraslih in adolescentih in pri hudi obliki pri otrocih, ki se ne odzove na lokalno terapijo zadovoljivo ali za to terapijo obstajajo kontraindikacije, posežemo po sistemskem zdravljenju. Eno od zdravil je ciklosporin (za zaviranje imunske odzivnosti), ki ga evropske smernice priporočajo za kratkotrajno zdravljenje.

Ker pa je atopijski dermatitis kronična, ponavljajoča se bolezen, se pri bolnikih s tako boleznijo pogosto odločamo za biološko zdravljenje. Trenutno je na voljo omenjeno biološko zdravilo dupilumab, za odrasle pa je na voljo tudi JAK inhibitor, ki ga imamo v Sloveniji za zdravljenje bolnikov z atopijskim dermatitisom na voljo od avgusta letos. Pred uvedbo biološkega zdravljenja bolnika terapevt napoti na alergološki konzilij Dermatovenerološke klinike UKC Ljubljana ali na Oddelek za kožne bolezni UKC Maribor in tam konzilij odloči, ali je za bolnika ta terapija primerna,« še pove dr. Starbek Zorko.

Težka astma

Podobna pot zdravljenja je uveljavljena tudi pri astmi. Kot v članku Cilj sta urejena bolezen in lažje življenje v reviji Medicina danes navaja doc. dr. Sabina Škrgat, diagnozo astme potrdi ali ovrže pulmolog. Bolnike, ki imajo težko astmo, pa dogovorno usmerijo v centre na terciarni ravni, torej v ambulante, ki so usmerjene v obravnavo bolnikov s hudimi oblikami astme. Predvsem si želijo, da bolezen uredijo in zato primarni cilj ni ta, da bolnik dobi biološko zdravilo.

Podobno kot pri atopijskem dermatitisu specialist bolnika, za katerega meni, da je kandidat za biološko zdravilo, predstavi na konziliju. Dr. Škrgat v omenjenem članku še poudari, da cilj zdravljenja z biološkimi zdravili ni normalizacija pljučne funkcije, do te namreč mnogokrat ne more več priti, saj so dihalne poti preoblikovane.

Cilj po njenih besedah je, da bolnika stabilizirajo brez potrebe po zdravljenju s sistemskimi glukokortikoidi. Drugi cilj pa je izboljšanje kakovosti življenja, da bolnik ne bo v strahu, kdaj bo spet moral na urgenco, da ga ne bo skrbelo, ali lahko gre na počitnice in ali bo lahko še naprej delal.

Vendar pa, kot opozarja omenjena strokovnjakinja, odziv na biološka zdravila ni vedno odličen. Zgodi se, da so bolniki malo razočarani, a to izvira iz previsokih pričakovanj, ki so jih gojili. Kakšen pa je dober odgovor? Dober odgovor je takrat, ko je izboljšana toleranca do napora, zmanjšana uporaba kratkodelujočih betaagonistov, ko bolnik nima več nočne astme in predvsem takrat, ko se odmerjanje sistemskih glukokortikoidov lahko vsaj zmanjša.

Povezanost bolezni vnetnega tipa 2

Kot je že povedala naša sogovornica dr. Starbek Zorko, je vnetni odziv tipa 2 podlaga tudi drugim boleznim, ne samo atopijskemu dermatitisu. Poleg težke astme so to še rinosinuzitis ter nosni polipi. Presenetljivo je, kako so te tri bolezni lahko povezane. Kot je za revijo Medicina danes povedala Maja Benko, spec. dermatovenerologije, kar 70 % bolnikov s hudim atopijskim dermatitisom razvije astmo. Med bolniki z blagim atopijskim dermatitisom pa jih astmo razvije od 20 do 30 %.

Pri otrocih z atopijskim dermatitisom se v 35 % pojavi alergija na hrano, v 66 % pa alergijski rinitis. Kot v omenjenem članku ugotavlja dr. Sabina Škrgat, atopijskega dermatitisa pri težki astmi ni veliko, opažajo pa veliko pojavnost rinosinuzitisa in nosnih polipov pri bolnikih z astmo. Zato v klinični praksi vedno preverijo, kako je z zgornjimi dihalnimi potmi. Dostikrat bolniki na to ne pomislijo in je zanje presenečenje, ko jih napotijo k otorinolaringologu. Šele takrat lahko ugotovijo, kaj pomeni normalno dihanje na ravni zgodnjih dihal.

Naj kot zanimivost navedemo še podatek, prav tako iz omenjenega članka, da poleg večje prisotnosti vnetnih bolezni tipa 2 življenje bolnikov z atopijskim dermatitisom pogosto krojijo še druge avtoimunske bolezni. Pri njih se na primer kar 26-krat pogosteje kot v splošni populaciji pojavlja alopecija areata, skoraj desetkrat pogosteje spontana urtikarija, skoraj 18-krat pogosteje tudi vitiligo. Poleg tega je pri njih dvakrat bolj prisotna chronova bolezen, štirikrat pogosteje sjörgenov sindrom, celiakija pa petkrat pogostejša.

Pri posameznem bolniku, ki ima bodisi astmo bodisi atopijski dermatitis, je zato gotovo smiselno, da se ugotavlja prisotnost še drugih simptomov in bolezni. Dobrodošlo je tudi sodelovanje različnih strokovnjakov pri zdravljenju, saj to vpliva na odločitev o najprimernejšem zdravilu. Nekateri bolniki z atopijskim dermatitisom, kot v članku navede dr. Benko, so pred leti imeli hudo astmo ali pa je astma v tistem trenutku že obvladana z zdravljenjem.

Zakaj je pomembno ugotavljanje tipa vnetja?

S prihodom bioloških zdravil je postalo ugotavljanje vnetnih poti pomembno. Na primer pri težkih oblikah astme ni vseeno, kateri podtip astme ima bolnik, ker se na podlagi podtipa odločajo, katero zdravilo je zanj najustrezneje. Najprej je treba potrditi, da v resnici gre za težko astmo in ne za problematično, kjer je neuspešnost zdravljenja lahko povezana z neprepoznano ali nezadovoljivo zdravljeno pridruženo boleznijo ali slabo adherenco. Šele ko to izključijo in ima bolnik še vedno poslabšanja, potrebuje sistemski glukokortikoid več kot dvakrat letno in velike odmerke inhalacijskih steroidov, postavijo diagnozo težka astma. Glede na to potem izberejo biološko zdravilo, s katerim posežejo v točno določeno imunološko pot, za katero sklepajo, da je izražena.

Težka astma. Astma je kronična vnetna bolezen, ki prizadene velike in male dihalne poti. Bolniki s težko astmo imajo simptome kljub visokim odmerkom inhalacijskih glukokortikoidov, dolgodelujočim beta agonistom, antilevkotrienom. Pogosto potrebujejo sistemski glukokortikoid. Njihova kakovost življenja je slaba, spremljajo jih poslabšanja, zaradi katerih obiskujejo urgence, bolnišnice in manjkajo v šoli ali na delovnem mestu.

Atopijski dermatitis je kronična, ponavljajoča se, močno srbeča kožna bolezen. Gre za atopijo, ki je neobičajen odgovor na običajne snovi iz okolja, in dermatitis, ki pomeni vnetje kože. Simptomi so suha koža po celem telesu, srbenje je močno in tako rekoč nenehno prisotno, ponavljajo se vnetja kože, koža je pordela, pojavljajo se mehurji, rdeča območja lahko tudi rosijo, nastajajo kraste, bunčice, zaradi praskanja je koža lahko odebeljena in hrapava.

Rinosinuzitis. Sinusi so z zrakom napolnjene votline, ki obdajajo nosno odprtino in nosne školjke. Če se del te nosno-sinusne povezave vname, lahko vnetna tekočina skupaj z normalnim nosno-sinusnim izločkom zamaši izvodila sinusov, pojavi se akutni rinosinusitis. Nos je zamašen, lahko začutimo izcedek iz nosu, pogosto ga spremlja občutek izgube voha ter obrazna bolečina, posebno ob nagibu glave, ter občutek pritiska v predelu lic. Oteženo je dihanje skozi nos. Simptomi so še glavobol, zvišana telesna temperatura, kašelj, oteklina nad očmi in na obrazu, zobna bolečina, slab zadah iz ust, utrujenost, slabost, boleče žrelo.

Nosni polipi so izrastki, ki nastanejo na nosni sluznici in obnosnih votlinah. Polipoza nosu se pogosto pojavi v povezavi s številnimi kroničnimi sistemskimi boleznimi dihal in nekaterimi drugimi boleznimi. Obstaja povezava z neprenašanjem aspirina in drugih nesteroidnih protivnetnih zdravil, z alergijsko in nealergijsko astmo, cistično fibrozo, alergijskim glivičnim sinusitisom in sindromom ciliarne disfunkcije. Menijo, da je nosna polipoza lokalna manifestacija neke generalizirane vnetne bolezni.

ABC

A Z novimi spoznanji so dobili vpogled v imunski odziv in prepletanje imunskih poti, zato so se pojavile novosti pri zdravljenju.

B S prihodom bioloških zdravil je postalo pomembno ugotavljanje vnetnih poti.

C Za atopijski dermatitis je odgovoren preplet različnih imunskih poti in Th-2 imunska pot je prevladujoča v začetni fazi.