Rakava obolenja in posledično zdravljenje pogosto spremljajo bolečine, ki jih dokaj uspešno lahko lajšamo z zdravili. Protibolečinsko zdravljenje lahko precej izboljša kakovost življenja v vseh stadijih bolezni, z uporabo zdravil pa je bolečina znosnejša tudi v primeru neozdravljive oblike. O vrsti bolečin in različnih metodah protibolečinskega zdravljenja smo se pogovarjali z anesteziologinjo asist. dr. Branko Stražišar z Onkološkega inštituta v Ljubljani.

Avtorica: Nika Arsovski

»Pogostost bolečine je pri bolnikih z napredovalno obliko raka, metastatsko boleznijo ali pri terminalni bolezni zelo visoka,« ob začetku pogovora pojasni anesteziologinja. »Ocenjujemo, da je pri napredovalem raku prisotna v več kot 70 %. Tretjina bolnikov (33 %) ima bolečino po končanem zdravljenju raka, med zdravljenjem ima bolečino 59 % bolnikov. Nekateri raki imajo visoko pojavnost bolečine že v zgodnejši fazi – rak trebušne slinavke povzroča bolečino pri 44 % bolnikov, rak glave in vratu v 40 %,« sogovornica navede visoko prisotnost bolečine v primeru nekaterih vrst raka. Protibolečinsko zdravljenje se določi na podlagi jakosti in vrste bolečine.

Dobro je tisto, ki bolečino zmanjša toliko, da ta postane znosna in povzroči kar najmanj stranskih učinkov ter izboljša kakovost življenja bolnika. Svetovna zdravstvena organizacija (WHO) je že pred časom izdala smernice zdravljenja, ki temeljijo na stopenjskem pristopu z izbiro analgetika glede na jakost bolečine. V primeru blage bolečine (stopnja ena) se uporabijo neopioidni analgetiki, pri srednji bolečini (stopnja dve) šibki opioidi in pri močni bolečini močnejši opioidi.

Blaga, srednja in močna bolečina

»Blago bolečino zdravimo s paracetamolom in nesteroidnimi antirevmatiki (NSAR) ter z metamizolom. Paracetamol in NSAR sta sicer univerzalno sprejeta za zdravljenje rakave bolečine na vseh stopnjah analgetične lestvice. Paracetamol najpogosteje uporabljamo za prvi dve jakostni stopnji. Spremljati moramo neželene učinke NSAR in COX-2 selektivnih zaviralcev na krvavitve prebavil, trombocitno disfunkcijo in odpoved ledvic. Metamizol uporabljamo pri blagi bolečini v monoterapiji ali pri srednji do močni bolečini v kombinaciji z opioidi kot alternativo paracetamolu in NSAR,« pojasni dr. Stražišarjeva. Obvladovanje blage do srednje bolečine poteka s šibkimi opioidi, kot sta tramadol in kodein.

Pri prvem zaznavajo več neželenih stranskih učinkov (slabost, bruhanje, zaprtje, omotica …) kot pri drugih morfinih. Poleg tega je tramadol manj učinkovit od morfina. Kodein deluje analgetično šele po pretvorbi v morfin, večinoma preko encima CYP2D6. Je učinkovitejši od placeba, a pogosteje od ostalih opioidov povzroča slabost, bruhanje in zaprtje. Kot alternativo šibkim opioidom lahko uporabimo majhne odmerke močnih opioidov (morfin, metadon, fentanilni obliži). S slednjimi, v večjih odmerkih, poteka zdravljenje srednje do močne bolečine. Močni opioidni analgetiki pri tretjini bolnikov povzročijo prehodne stranske učinke – najtrdovratnejše je zaprtje.

Ko zdravila ni več mogoče zaužiti …

Med 53 in 70 % bolnikov z rakavo bolečino v terminalni fazi potrebuje alternativno pot vnosa opioidov. »Kadar bolniki ne morejo več požirati, jim zdravila dajemo najpogosteje pod kožo, v žilo, v epiduralni prostor ali intratekalno. Za zadnja dva načina so potrebni katetri, ki jih vstavimo že prej. Velikokrat se poslužujemo podkožne infuzije mešanice zdravil preko črpalke. Podkožne infuzije uporabimo, kadar bolnik ne more zaužiti zdravil zaradi bruhanja, slabosti, disfagije, omejene zavesti in predvsem v terminalnem stadiju bolezni, ko s podkožno infuzijo različnih zdravil (morfin, oksikodon) lajšamo več simptomov hkrati. Prednosti takega zdravljenja so, da ni potrebno pogosto zbadanje, da dosežemo razmeroma stalno raven zdravila v plazmi.

To zdravljenje lahko uporabljamo na domu in tako bolniku omogočimo udobnejše življenje. Bolnik je svobodnejši, ne gleda na uro, kdaj mora vzeti zdravilo, obenem pa lahko v infuziji analgetiku dodamo še druga zdravila ali bolnika na ta način tudi hidriramo,« pojasni sogovornica in doda, da s to metodo zdravijo tudi druge simptome, kot so težko dihanje, vznemirjenost, delirij in strah ter slabost in bruhanje.

Kako k lajšanju bolečine pripomorejo kanabinoidi?

Nekateri bolniki se odločijo za lajšanje bolečine tudi s pomočjo kanabinoidov, ki delujejo na endokanabinoidne receptorje v našem telesu. Kanabinoidi – prisotni so sicer tudi v našem telesu, imenujemo jih endokanabinoidi – delujejo na kanabinoidne receptorje. Delovanje kanabinoidov na receptorje v osrednjem živčevju sicer povzroči protibolečinske učinke, a za boljše razumevanje tega procesa je treba poznati širšo sliko. Konoplja vsebuje več kot sto različnih kanabinoidov in drugih aktivnih substanc, najbolj opevani so flavonoidi in terpeni. »Terpeni vplivajo na prepustnost hematoencefalne bariere in modulirajo afiniteto receptorjev CB1 za THC ter posledično vplivajo na analgetične in psihotropne učinke kanabinoidov.

Flavonidi po drugi strani imajo protivnetni in nevroprotektivni učinek, inhibirajo P450 v jetrih in tako vplivajo na farmakokinetiko THC. Najpomembnejša sta kanabinoida THC: delta-9-tetrahidrokanabinol (dronabinol) in CBD kanabidiol,« pove sogovornica in nadaljuje: »Kanabinoidni receptorji se delijo na receptorje CB1, ki so predvsem v osrednjem živčnem sistemu, to je možganih in hrbtenjači. Koncentracija receptorjev CB2 je večja na periferiji, predvsem v imunskem sistemu. Danes je znano, da ima endokanbinoidni sistem pri človeku pomembno fiziološko vlogo za delovanje živčevja in imunskega sistema in tako pripomore k ravnovesju v telesu.

THC se veže predvsem na receptorje CB1 in deluje psihoaktivno, analgetično, antiemetično, sprošča mišice in povečuje tek. CBD se veže na receptorje CB2 in ima protivnetno in analgetično delovanje. Zaradi antipsihotičnega in anksiolitičnega delovanja zmanjšuje psihoaktivne in anksiogene učinke THC. Pripisujejo mu še številne druge učinke, kot so antiepileptičen, nevroptotektiven, antioksidativen in imunomodulatoren. Ti učinki so v klinični praksi še premalo raziskani.«

Učinkoviti predvsem pri zdravljenju bolnikov z nevropatsko bolečino

Za lajšanje bolečine pri bolnikih z rakom se lahko kanabinoidi uporabijo na osnovi individualnega terapijskega preizkusa, pri tem pa je potrebna presoja, ali je na voljo dovolj časa za doseganje koristnih učinkov in kakšne so možnosti poslabšanja terminalnega delirija. V okviru multimodalnega zdravljenja bolečine so kanabinoidi lahko dopolnilno zdravilo pri zdravljenju bolečine z opioidi. V primeru torej, da je bolečina kljub optimalni uporabi opioidov neobvladana oz. so takšni nezaželeni učinki, lahko poskusimo zdravljenje s kanabinoidi. »Učinkoviti so predvsem pri zdravljenju bolnikov z nevropatsko bolečino.

Odmerki so individualni in jih je treba titrirati, kar pomeni, da začnemo zdravljenje z majhnimi odmerki in jih večamo do želenega učinka. Imajo zmeren protibolečinski učinek in lahko zmanjšajo potrebo po opioidih. V študiji, kjer so primerjali učinke kombinacije THC (tetrahidrokanabinol-dronabinol) in CBD (kanabidiol) s THC in placebom, so ugotovili, da je kombinacija THC in CBD učinkovitejša od placeba in ima manj neželenih učinkov kot THC. 30-odstotno zmanjšanje bolečine, kar je klinično pomembno, so dosegli pri 43 % bolnikov. Analgetičen učinek je bil primerljiv s kodeinom,« izpostavi dr. Stražišarjeva in ob tem navede tudi blage nezaželene učinke, ki jih je zaznala raziskava (odvisno od odmerka zdravil) – vpliv na kognitivne in gibalne funkcije ter sprememba zaznave in razpoloženja. Junija leta 2014 je s spremembo Uredbe o razvrstitvi prepovedanih drog Vlada RS izdala dovoljenje za uporabo zdravil na osnovi sintetičnih kanabinoidov. Zaradi vsebnosti psihotropnega THC so razvrščena v drugo skupino prepovedanih drog, kot so opioidi. Zdravniki jih lahko predpisujejo na dvojni receptni obrazec in izdajo recepta morajo vpisati v knjigo narkotikov. »THC in CBD sta endokanabinoidna modulatorja.

Za bolnike z rakom, ki so na kroničnem opioidnem zdravljenju bolečine, jim je slabo in bruhajo zaradi kemoterapije ali izgubljajo telesno težo zaradi pomanjkanja teka, so zdravila na osnovi kanabinoidov dodatna možnost zdravljenja simptomov, če so ti neobvladani z običajnimi zdravili. Nekaterim bolnikom lahko izboljšajo kakovost življenja,« pojasnjuje sogovornica z Onkološkega inštituta in ob tem navede še nekaj priporočil ob uporabi kanabinoidov. Ti naj se uporabljajo za lajšanje bolečine pri bolniku z rakom na osnovi individualnega preizkusa, uvajanje pa se začne s kombinacijo THC/CBD. Pri tem je pomembno upoštevati tudi pravilo titracije.

Kako naj bolniki prepoznajo zaupanja vredne in varne izdelke?

Pred uporabo sredstev, ki vsebujejo kanabinoide, se posvetujte z izbranim onkologom, nevrologom ali specialistom za zdravljenje bolečine. »Specialist vam bo predpisal zdravilo, najverjetneje magistralno zdravilo v obliki kapljic, in nadzoroval odmerjanje. Specialist lahko predpiše zdravilo, ki vsebuje tudi THC, ki je skupaj s CBD – kanabidiolom učinkovitejše kot sam preparat CBD. Lahko se bo odločil tudi za interventni uvoz zdravila iz tujine, ki je naravni pripravek iz konoplje in vsebuje THC in CBD,« opozarja anesteziologinja z Onkološkega inštituta in ob tem doda, da zdravila s THC niso v prosti prodaji.

Po drugi strani pa je močno odsvetovano iskati nepreverjena zdravila na črnem trgu, saj lahko vsebujejo bodisi previsoke koncentracije THC (letalni odmerek THC je ocenjen na 30 mg/kg) bodisi strupene snovi (težke kovine, topila, mikroorganizme …) ter povzročajo hude nezaželene učinke, tudi smrt. V lekarnah v prosti prodaji najdete le zdravila, ki vsebujejo samo kanabidiol – CBD. Ta nima hudih neželenih učinkov. Tudi zdravila z vsebnostjo THC imajo lahko negativne stranske učinke, najpogostejši so psihotropni učinki. Vplivajo lahko na miselne in gibalne funkcije, spreminjajo naše zaznave ali vodijo v evforijo ali zaspanost: »Možen je nastanek halucinacij, panike in psihoz.

Pri rizičnih posameznikih lahko v adolescenci povzroči shizofrenijo. Pri psihiatričnih bolnikih lahko povzroči kognitivno-vedenjske motnje. Srčni bolniki so ogroženi zaradi ortostatske hipotenzije in refleksne tahikardije. Lahko sprožijo napad epilepsije. Pri zmanjšanem delovanju jeter in ledvic je potrebna previdnost. Možne so številne interakcije z drugimi zdravili, predvsem psihotropnimi, ker se poveča depresivni učinek na osrednji živčni sistem. Dolgotrajna uporaba kanabinoidov lahko vodi v kognitivni upad in zasvojenost.«

Učinek je dosežen že, če se bolečina zmanjša za 30 %

Po izkušnjah sogovornice se omenjena sredstva predpisujejo predvsem, kadar zdravljenje z drugimi protibolečinskimi sredstvi ni uspešno. Učinek je dosežen že, če se bolečina zmanjša za 30 %. »Največ se predpisuje pri nevropatski bolečini in pri bolečini, ki ima močno psihično komponento. Bolniki radi poročajo o pozitivnih učinkih prehranskih dodatkov kanabisa, ki so v prosti prodaji. Vendar razen subjektivnih dobrih navedb ni merodajnih raziskav.

Pri hudih znakih bolezni pa so učinkovita zdravila, ki imajo dokazano delovanje. Zdravljenje bolečine je zmeraj multimodalno, zato je dodatek kanabinoidov dobrodošel,« pove v nadaljevanju dr. Stražišarjeva in doda: »V naši praksi največ ali kar izključno predpisujemo magistralni pripravek v dvojniku.« Pri tem poudari podatke raziskave iz leta 2010, ki jo je skupaj s sodelavci opravil dr. Jeremy R. Johnson. Ta je pokazala, da je bolečina najbolje obvladana, če se uporablja kombinacija HTC:CBD pri bolnikih, ki so že uporabljali močne opioide in jim opioidi niso dovolj pomagali (bolje kot THC se je odrezalo zdravilo sativex). Kot pojasnjuje sogovornica, je večina nujnih zdravil na pozitivni listi, ne pa vsa, kar lahko oteži zdravljenje v posameznih primerih.

Ker se vse več bolnikov poslužuje pripravkov z vsebnostjo kabinoidov, zdravnica zaključi z mislijo: »Bolnikom kanabinoidi nudijo pomembno dodatno možnost lajšanja težav. Pomembno je, da bolnika zdravimo celostno, kadar z njim dobro sodelujemo proti bolezni, zmeraj pride do izboljšanja stanja; če ne do ozdravitve, pa do pozitivnega odnosa, prijaznosti in sprejemanja sveta.«

 

»Bolnikom kanabinoidi nudijo pomembno dodatno možnost lajšanja težav. Pomembno je, da zdravimo bolnika celostno, kadar z njim dobro sodelujemo proti bolezni, zmeraj pride do izboljšanja stanja; če ne do ozdravitve, pa do pozitivnega odnosa, prijaznosti in sprejemanja sveta.«

 

ABC

A Tretjina bolnikov ima bolečino po končanem zdravljenju raka, med zdravljenjem pa kar 59 % bolnikov.

B Med 53 in 70 % bolnikov z rakavo bolečino v terminalni fazi potrebuje alternativno pot vnosa opioidov.

C Kanabinoidi so učinkoviti predvsem pri zdravljenju bolnikov z nevropatsko bolečino.