Sladkorna bolezen je skupina presnovnih motenj glukoze, za katero je značilna kronično povišana vrednost glukoze v krvi oziroma krvnega sladkorja. Ta je pomemben vir energije za celice mišic in drugih tkiv. Hkrati je najpomembnejši vir energije za delovanje možganov.

Avtorica: Adrijana Gaber

Če želimo razumeti sladkorno bolezen, moramo najprej razumeti, kako deluje zdrav organizem: zaužita glukoza se v črevesju absorbira in preide v krvni obtok. S tem se poviša koncentracija glukoze v krvi, kar je signal za trebušno slinavko, da začne sproščati inzulin. Inzulin omogoči privzem glukoze iz krvi v celice, ki jo uporabijo kot vir energije za svoje delovanje.

Sladkorna bolezen nastane, če pride do pomanjkanja učinkov inzulina, in sicer če trebušna slinavka ne proizvede dovolj inzulina, da bi opravil svojo nalogo ali pa če se celice inzulina ne odzivajo (so odporne proti inzulinu).

Pogovarjali smo se z Mojco Rebol Zadravec, dr. med., spec. spl. med., iz Pesnice pri Mariboru, ki je pojasnila vzroke za pojav te bolezni, njeno diagnosticiranje in zdravljenje v družinski ambulanti.

Strma rast števila bolnikov

Kateri so torej vzroki za pojav sladkorne bolezni, kateri so simptomi in kako se diagnosticira? »Sladkorna bolezen zajema več presnovnih bolezni, ki jim je skupna hiperglikemija (povišana raven krvnega sladkorja), ki nastane zaradi pomanjkanja izločanja inzulina, njegovega pomanjkljivega delovanja ali obojega. Kronična hiperglikemija okvari delovanje različnih organov, posebno oči, ledvic, živcev, srca in žilja. V Evropski uniji se delež obolelih giblje med 6 in 8 %. V Sloveniji število oseb s to boleznijo strmo raste,« je za začetek pojasnila naša sogovornica in nadaljevala z vzroki. »Za pojav sladkorne bolezni tipa 2, ki predstavlja 90 % vseh primerov, je največkrat vzrok debelost.

Ta privede do zmanjšanja občutljivosti tkiv za inzulin, privzem krvnega sladkorja je zato manjši in trebušna slinavka mora proizvajati več inzulina ter se s tem izčrpava. Tako beta celice trebušne slinavke sčasoma pričnejo propadati, s tem pa se urejenost glikemije poslabša. Ob postavitvi diagnoze sladkorna bolezen je uničenih že 50 do 70 % teh celic. Sladkorna bolezen tipa 1 nastane zaradi pojava avtoprotiteles proti beta celicam trebušne slinavke in je že zelo zgodaj v poteku odvisna od zdravljenja z inzulinom. Pri drugih tipih sladkorne bolezni privedejo do propada beta celic trebušne slinavke stanja, kot je npr. kronično vnetje trebušne slinavke (alkoholizem, zloraba zdravil …) ali pa so vzrok hiperglikemije redki genetski sindromi. Posebna oblika sladkorne bolezni je v nosečnosti.«

Kateri pa so simptomi te bolezni? »Simptomi že razvite sladkorne bolezni so posledica povišane ravni glukoze v krvi ob hkratnem pomanjkanju inzulina: kažejo se kot žeja, odvajanje velikih količin urina čez dan in ponoči, hujšanje, utrujenost, v napredovali obliki se lahko pojavijo motnje zavesti. Napredovale oblike se pri tipu 2 navadno izrazijo kot hiperosmolarni sindrom, kjer vodi izsušenost organizma, pri tipu 1 pa kot diabetična ketoacidoza, ki nastane kot posledica razgradnje maščob in se hitreje stopnjuje do motenj zavesti, tudi do kome.«

Pogosti pri tej bolezni so tudi drugi zapleti. Kateri so to? »Veliki težavi, ki spremljata to bolezen, sta navadno povišan krvni tlak in dislipidemija – motnja v presnovi maščob s povišanim slabim holesterolom LDL, povišanimi trigliceridi in nizkim zaščitnim HDL-holesterolom, kar privede do pospešenega nastanka aterosklerotičnih oblog na velikih žilah. Ateroskleroza se lahko zaplete z možganskim infarktom, srčno kapjo, pojavom trombembolij v predelu arterij spodnjih okončin.

Okvare malih žil (mikroangiopatija) se odražajo kot motnje v ledvični funkciji, diabetična okvara očesne mrežnice in kot vaskularni tip demence. Pogost zaplet sladkorne bolezni so tudi okvare živčevja, ki jih s skupnim imenom označujemo kot diabetična nevropatija, in ta zaradi motenj občutkov in bolečin dodatno poslabšuje kakovost bolnikovega življenja,« še doda dr. Rebol Zadravec.

Sladkorna bolezen dejansko skrajšuje življenje in zmanjšuje kakovost življenja, zato je namen odkriti bolezen v zgodnjem stadiju, še bolje že v prediabetični fazi. S katerimi ukrepi to dosegajo v ambulanti družinske medicine? »Paciente aktivno vabimo na preventivne preglede in jih obravnavamo po posebnih protokolih, kar v organizacijskem smislu v ambulanti družinske medicine vodi diplomirana sestra. Diagnozo sladkorne bolezni postavimo, če je krvni sladkor na tešče dvakrat zapored ob različnih dnevih 7,0 mmol/l ali več, če je kadar koli 11,1 ali več ali če jo potrdi t. i. glukozotolerančni test (OGTT), ki ga običajno izvajamo pri pacientih z vrednostjo krvnega sladkorja na tešče med 6,1 in 6,9 mmol/l.

Urejenost sladkorne bolezni

Sladkorna bolezen je urejena, če so vrednosti krvnega sladkorja na tešče med 4 in 7 mmol/l in je HbA1c (delež glikiranega hemoglobina) manj kot 7 % (pri starejših in pacientih, ki so nagnjeni k hipoglikemijam, so ciljne vrednosti višje, pri tistih, ki so tega zmožni, pa po besedah dr. Rebol Zadravec poskušajo doseči raven HbA1c 6,5 %). V ustrezno nizkem območju morajo biti tudi krvne maščobe. Urejenost sladkorne bolezni pomeni tudi, da se pacient zdravo prehranjuje in ne pridobiva več telesne teže (še posebej ugodno je, če mu je uspelo vsaj nekoliko znižati čezmerno telesno težo) in se dovolj giblje (izvaja naj vsaj 150 minut zmerne telesne dejavnosti tedensko ali vsaj 90 minut anaerobne telesne vadbe).

Paciente v ambulanti družinske medicine navajajo na samokontrolo krvnega sladkorja, krvnega tlaka in telesne teže. Za urejenost sladkorne bolezni si morajo prizadevati vsak dan, še pove dr. Rebol Zadravec. Aktiven življenjski princip lahko sčasoma zanje postane tudi vir zadovoljstva, saj se naučijo svojo bolezen obvladovati.

Kot razloži dr. Rebol Zadravec, se z urejenostjo sladkorne bolezni izboljša presnova krvnega sladkorja in maščob, telesna teža ne narašča več, ob ustreznem dietnem režimu in gibanju se lahko celo zniža, zaradi več gibanja se krepi muskulatura in zmanjšuje količina podkožnega maščevja, krvni tlak se zniža, oseba pridobiva splošno telesno pripravljenost. Vse to ugodno učinkuje na srce in ožilje in upočasni procese staranja. Ob tem se kažejo ugodni vplivi tudi na duševno počutje.

Kako poteka zdravljenje?

Kot pove zdravnica, je zdravljenje sladkorne bolezni tako nefarmakološko kot tudi farmakološko. »Med nefarmakološko zdravljenje spadata zdrava, pestra prehrana in gibanje. Prehranski režim se lahko delno prilagodi pacientovim željam, poglavitno je, da se zmanjša vnos enostavnih sladkorjev in nasičenih maščobnih kislin ter da se zagotovi ustrezen kalorijski vnos. Svetovanje za ustrezno prehrano zagotavlja v ambulantah družinske medicine diplomirana medicinska sestra. Če je potrebno, prejme pacient navodila glede zdravega hujšanja. Enako pomembno je tudi gibanje, ki mora biti zadostno in redno.«

Navadno je zdravilo prvega izbora metformin, v naslednjem koraku pa evropske smernice priporočajo inkretinska zdravila: agoniste receptorjev GLP-1, zaviralce encima dipeptidil-peptidaze (DDP-4), glikozurike, ki so zaviralci SGLT-2, spodbujevalce izločanja inzulina, to so sulfonilsečnine in bigvanide ter inzulin. Velika pridobitev v zadnjem času so agonisti receptorjev GLP-1 in zaviralci SGLT-2, ki jih v skladu s strokovnimi priporočili in usmeritvami zavarovalnice lahko predpišejo tudi zdravniki družinske medicine.

Kako poteka zdravljenje z uvajanjem agonistov receptorjev GLP-1 (GLP-1 RA) v ambulanti družinske medicine? Kakšni so rezultati tega zdravljenja? Mojca Rebol Zadravec: »GLP-1 RA so zelo učinkovita zdravila, saj povečujejo odzivnost beta celic trebušne slinavke in s tem izločanje inzulina. Zmanjšujejo tudi izločanje glukoze iz jeter. Z delovanjem na prebavo upočasnjujejo praznjenje želodca in črevesja. Pacient ima manjši občutek lakote in zaužije manj hrane, kar pripomore k uravnavanju telesne teže.

Zdravila tudi zmanjšajo krvni tlak, imajo ugoden učinek na ledvično funkcijo in upočasnijo razvoj ateroskleroze. GLP-1 RA delimo na kratko delujoča (eksenatid, liksizenatid) in dolgo delujoča (liraglutid, dulaglutid in semaglutid) in so v obliki injekcij za podkožno dajanje (dnevnih ali tedenskih). Predpišemo jih pri pacientih, ki imajo visok indeks telesne mase (30 in več) in bi morali shujšati, in takrat, ko dvotirna peroralna terapija ne zadošča. Smemo jih predpisati tudi osebam z nižjo telesno težo, če je potrebno zdravljenje z inzulinom odložiti zaradi narave poklicnega dela. Predpišemo jih lahko tudi pri napredovali kronični ledvični bolezni.«

Ali pri nekaterih zapletih tovrstno zdravljenje ni priporočljivo? »Previdni smo pri osebah, ki so imele vnetje trebušne slinavke in pri napredovali diabetični retinopatiji, ne predpišemo jih pri osebah z redko družinsko medularno obliko raka ščitnice in pri MEN (multipla endokrina neoplazija),« odgovarja dr. Rebol Zadravec in opiše še stranske učinke teh zdravil. »Kažejo se predvsem kot slabost, bruhanje, napenjanje, driska in zaprtje. Običajno so prehodni in manj izraženi, če odmerek zdravila postopno povečujemo in pacienti količinsko nekoliko zmanjšajo obroke ter znižajo vsebnost prehranskih maščob.

Naša sogovornica še dodaja, da pacienta, ko se odločijo za uvedbo GLP-1 RA, najprej naučijo, kako naj si zdravilo pravilno injicira. Ob tem navadno nekoliko zmanjšajo odmerke predhodnih zdravil. Dogovorijo se za redne tedenske, kasneje mesečne stike, ob katerih postopno zvišujejo odmerke zdravila, spremljajo vrednosti krvnega sladkorja in morebitne spremembe v počutju pacienta.

Urejenost sladkorne bolezni se ob GLP-1 RA izboljša, HbA1C (glikirani hemoglobin, ki pokaže povprečno koncentracijo krvnega sladkorja v obdobju zadnjih dveh do treh mesecev) se zniža za 1,0 do 1, %, običajno pacienti izgubijo štiri kilograme telesne teže. Večina jih ta način zdravljenja dobro sprejme, za konec še pove dr. Rebol Zadravec.

ABC

A Sladkorna bolezen zajema več presnovnih bolezni, ki jim je skupna hiperglikemija.

B Sladkorna bolezen dejansko skrajšuje življenje in zmanjšuje kakovost življenja.

C Velika pridobitev pri zdravljenju so v zadnjem času agonisti receptorjev GLP-1 in zaviralci SGLT-2.