Sredi oktobra so v UKC Ljubljana opravili prvi transkatetrski implantaciji umetne zaklopke na mesto obolele mitralne zaklopke. Tako so ponovno dosegli nov mejnik pri zdravljenju slovenskih bolnikov. Pri tovrstnem posegu namreč ni potrebna uporaba naprave za zunajtelesni krvni obtok, pristop pa se opravi skozi manjšo rano na levi strani prsnega koša.

Avtorica: Maja Korošak

Priprava na ta poseg je trajala dve leti. Pri tem je sodeloval interdisciplinarni tim zdravstvenih delavcev in vodstva kliničnih oddelkov za srčno in žilno kirurgijo, za kardiologijo, za radiologijo in za anesteziologijo. Za to, da so poseg lahko izvedli, so bile potrebne začetne priprave, pridobiti je bilo treba vsa dovoljenja, potrebno se je bilo izšolati, izbrati bolnike.

Mitralno zaklopko so v svetu prvič vstavili leta 2013. Metoda se je razvijala in do danes so tovrsten poseg opravili že pri okoli 1100 bolnikih v 98 svetovnih centrih. UKC Ljubljana se tako postavlja ob bok najnaprednejšim centrom.

Z novo metodo so v UKC Ljubljana še dodatno dopolnili spekter načinov zdravljenja. Pridružila se je standardnemu kirurškemu zdravljenju bolezni vseh zaklopk (aortne, mitralne, trikuspidalne in pulmonalne), uveljavljenim metodam perkutanega zdravljenja zožitve aortne zaklopke, puščanju trikuspidalne zaklopke (trikuspidalna sponka, TriClip) ter puščanju mitralne zaklopke (mitralna sponka, MitralClip).

S transkatetrsko vstavitvijo mitralne zaklopke bodo zdravili bolnike, pri katerih kirurško zdravljenje in zdravljenje z mitralno sponko nista primerna oziroma predstavljata preveliko tveganje. Zakaj samo te bolnike? Kot nam je povedal prof. dr. Matjaž Bunc, je zaklopka namenjena bolnikom, ki imajo visoko tveganje za kirurško operativno zdravljenje.

Mednje spadajo tudi bolniki po predhodnih operacijah srca. Prof. Bunc je poudaril, da so merila za izbor bolnikov za perkutano vstavitev mitralne zaklopke zelo stroga, in dodal, da tovrstno zdravljenje trenutno predstavlja skrajni izhod zdravljenja. Uporabijo ga v primeru, ko bolnik ni primeren za kirurški poseg in ni primeren za zdravljenje z mitralno sponko.

Mitralna zaklopka

Kakšna je funkcija mitralne zaklopke v srcu? Dr. Matjaž Bunc: »Mitralna zaklopka razmejuje levi preddvor in levi prekat. Zaklopka ima tri lističe, ki med stiskanjem prekata preprečujejo pretok krvi iz levega prekata v levi preddvor. Lističi zaklopke so na eni strani pritrjeni na obroč mitralne zaklopke, podporo lističem v centralnem delu zaklopke pa nudi mišično-fibrozni aparat, ki preprečuje, da bi se lističi mitralne zaklopke med stiskanjem prekata izbočili preveč v levi preddvor.«

Kateri pa so vzroki, da mitralna zaklopka popusti? »Do puščanja zaklopke lahko pride zaradi bolezni lističev zaklopke, takrat govorimo o primarni bolezni zaklopke. V preteklosti so bila vnetja pogosti vzrok okvare lističev. V primeru razširitve obroča zaklopke ali v primeru motene funkcije podpornega aparata lističev mitralne zaklopke pa lahko pride do funkcijskega, sekundarnega mitralnega puščanja. Slednje je pogosto pri bolnikih z ishemično boleznijo srca,« odgovarja dr. Bunc in opiše še posledice.

»Posledica puščanja mitralne zaklopke je volumska obremenitev levega preddvora in levega prekata. Ob puščanju zaklopke se del volumna krvi vrača v preddvor in nato nazaj v prekat. Delo srca se zato poveča, preddvor in prekat se pogosto povečata. Posledično se lahko pojavi aritmija, migetanje preddvorov, levi prekat pa prične popuščati in ne more več zagotavljati dovolj velikega pretoka krvi po telesu, obremenjen je tudi pljučni obtok.«

Ali je popuščanje mitralne zaklopke povezano s kakšno drugo srčno boleznijo oziroma napako? »Pogost vzrok puščanja mitralne zaklopke je lahko nezdravljen povišan arterijski pritisk, zoženje aortne zaklopke, puščanje aortne zaklopke, ishemična bolezen srca. Našteta bolezenska stanja lahko dolgoročno pridejo do motenega delovanja levega prekata, kar vpliva na delovanje mitralne zaklopke.«

Kako poteka poseg?

Pri zdravljenju v UKC Ljubljana so uporabili trenutno edino komercialno razpoložljivo zaklopko podjetja Abbott, ki se imenuje Tendyne. Sestavljena je iz štirih delov – zunanjega ogrodja, biološke zaklopke, pritrditvene vrvice in sidra. Kot pove dr. Bunc, je mitralna zaklopka sestavljena iz skeleta in lističev, ki so naravnega izvora. »Lističi zaklopke so narejeni iz prašičjega osrčnika, prišiti so na skelet iz nitinola, zunanjost skeleta je prekrita z ovojem polyethylene terephthalate (PET). Na voljo so številne dimenzije zaklopk, izbor dimenzije temelji na natančnih meritvah iz posnetkov srca, narejenih z računalniško tomografijo. Zaklopka ima posebno sidro, s katerim jo pritrdimo na srčno konico.

Postavimo jo v obolelo zaklopko, vstavljena zaklopka začne takoj delovati, lističi zaklopke pa prevzamejo delovanje obolelih lističev naravne mitralne zaklopke, ki je po posegu stisnjena med steno srca in novo vstavljeno zaklopko.« Ali organizem umetno zaklopko dobro prenaša? »Za zdaj ni znanih podatkov o zavrnitvenih odzivih telesa na zaklopko. Tehnologija je dobro preskušena v zdravljenju bolnikov s kirurškimi in tudi perkutanimi aortnimi zaklopkami. Tudi oba obravnavana bolnika po posegu okrevata dobro.«

Bolniki so med tovrstnim posegom v splošni anesteziji. Zaklopka Tendyne se vstavi z rezom, ki je dolg približno osem centimetrov in ga napravijo v 5. ali 6. medrebrju na levi strani prsnega koša. S tem lahko dostopajo do vrha levega prekata, preko katerega z vodilom vstavijo zaklopko Tendyne v obolelo mitralno zaklopko. Potem ko z ultrazvokom srca in fluoroskopijo ugotovijo, da je položaj v srcu ustrezen, zaklopko razpnejo. S posebnim mehanizmom na zunanji strani levega ventrikla zasidrajo vrvico, ki tako skrbi, da zaklopka ostane na pravem mestu v srcu.

Uvedba te metode tlakuje pot novim izboljšavam in metodam, ki jih bo bližnja prihodnost nedvomno prinesla. S tem bosta omogočeni večja varnost in učinkovitejše zdravljenje za bolnike. Dr. Bunc še pove, da je najpomembnejša pridobitev nove metode ta, da omogoča zdravljenje dodatni skupini bolnikov, ki bi bila sicer zdravljena z visokim operativnim tveganjem za smrt.

Okrevanje po operaciji

Kako poteka okrevanje bolnikov, ki so bili operirani na ta način? Koliko časa traja okrevanje, kako se počutijo po tem okrevanju, kakšna je njihova telesna zmožnost, kakovost življenja?

Dr. Bunc odgovarja, da je izbor bolnikov skrben, prav tako priprava bolnikov na poseg. »Gre za zadnjo možnost zdravljenja, poleg zdravljenja z zdravili. Izkušnje registrov bolnikov in prav tako študije kažejo, da so rezultati zdravljenja odlični, bolniki si opomorejo v nekaj dneh. Navadno ostanejo v bolnišnici do enega tedna.

V primeru, da je puščanje mitralne zaklopke njihova poglavitna zdravstvena težava, lahko pričakujemo bistveno izboljšanje kakovosti njihovega življenja. Zmorejo večje razdalje pri hoji, manj je dušenja tako podnevi kot ponoči, manj je zatekanja nog,« dr. Bunc opiše pridobitve nove metode zdravljenja za bolnike.

Ekipo so sestavljali: vodja programa, kardiokirurg dr. Nikola Lakič, dr. med., vodja interventnih kardiologov prof. dr. Matjaž Bunc, dr. med., kardiokirurginja Tadeja Kolar, dr. med., kardiologinja dr. Katja Ažman Juvan, dr. med., kardiologinja dr. Mojca Bervar, dr. med., anesteziologinja Urška Žerjav, dr. med., anesteziolog Dejan Pirc, dr. med., inštrumentarka Mojca Podlogar, dipl. m. s., inštrumentar Andraž Šubic, dipl. zn., inštrumentarka Dora Jurčič Slapšak, dipl. m. s., inštrumentarka Urška Bradeško, dipl. m. s., anesteziološki tehnik Iztok Kovačec, dipl. zn., anesteziološki tehnik Zlatko Grubešić, dipl. zn., perfuzionist Čazim Mehić, dipl. zn., radiološki inženir Matevž Čadej, dipl. inž. rad. ter radiološki inženir Andrej Lišič, dipl. inž. rad.

ABC

A Mitralna zaklopka razmejuje levi srčni preddvor in levi prekat.

B Metoda je namenjena bolnikom, ki imajo visok tveganje pri kirurškem zdravljenju.

C Izkušnje in študije kažejo odlične rezultate zdravljenja, bolniki si opomorejo v nekaj dneh.