Februar 2022, kako različni dejavniki, vključno z epidemijo in različnimi pomanjkljivostmi v zdravstvenem sistemu, vplivajo na zdravljenje in teh hudih rakavih  bolezni bolezni iz področja urologije.

---

Ob svetovnem dnevu boja proti raku želimo delno predstaviti napredek medicine rakavih bolezni na področju urologije ter razjasniti, kako različni dejavniki, vključno z epidemijo in različnimi pomanjkljivostmi v zdravstvenem sistemu, vplivajo na zdravljenje te hude bolezni.

Pogovarjali smo se z dr. Simonom Hawlino, dr. med., spec. urologije, zato se osredotočamo na zdravljenje rakavih bolezni na področju urologije.

---

Ob svetovnem dnevu boja proti raku želimo delno predstaviti napredek medicine na tem področju ter razjasniti, kako različni dejavniki, vključno z epidemijo in različnimi pomanjkljivostmi v zdravstvenem sistemu, vplivajo na zdravljenje te hude bolezni. Pogovarjali smo se z dr. Simonom Hawlino, dr. med., spec. urologije, zato se osredotočamo na zdravljenje rakavih bolezni na področju urologije.

Avtorica: Maja Korošak

Medicinska znanost na področju zdravljenja rakavih bolezni nenehno napreduje in ponuja nova in nova zdravila ter nove metode zdravljenja, s katerimi lahko pomaga pri stadijih, ki so še pred nekaj leti veljali za neozdravljive. Z novimi tarčnimi zdravili (delujejo na točno določeno tarčo v rakavi celici) lahko danes zdravijo vsaj petino raka dojk, druga tarčna zdravila se uporabljajo pri raku de­be­le­ga čre­ve­sa, raku pljuč, raku doj­ke, raku tre­bu­šne sli­nav­ke in še neka­te­rih. Nekatera druga tarčna zdravila pa so se izkazala za učinkovita pri zdravljenju krvnih rakov, raka ledvic, pljuč in debelega črevesa, limfomov in plazmocitoma. Prihajajo še številna tarčna zdravila, trenutno jih je v preskušanju več sto.

Posebno poglavje v zdravljenju raka je celična imunoterapija, kjer celice, ki predstavljajo antigene imunskemu sistemu, ustrezno opremijo z antigeni in jih aktivirajo zunaj bolnika ter jih potem ponovno vrnejo v bolnikovo telo. Te celice prepoznajo bolne celice kot tuje in jih pričnejo ponovno uničevati. V osnovi gre za reaktivacijo imunskega sistema. Tako se okrepi imunski odgovor na tarče, ki jih lastni imunski sistem ne obvladuje več, v tem primeru na rakaste celice. Rakavo obolenje je v napredovalni fazi izrazito heterogena bolezen. Rakave celice se med seboj razlikujejo po videzu in metabolizmu tako znotraj primarnega tumorja kot tudi v metastatskih žariščih. Vsaka rakava celica ima neko specifično površino, na kateri so antigeni, ki jih imunski sistem lahko prepozna kot tuje in jih uniči. Če jih rakave celice izražajo, potem imunski sistem napade prav določenega raka.

Nov preboj v zdravljenju raka prostate

Poseben preboj v zdravljenju s celično imunoterapijo na področju raka prostate pa je uspel slovenskim znanstvenikom in je bil predstavljen lansko jesen. Razvili so avtologno celično zdravilo nove generacije za zdravljenje naprednega raka prostate. Pri tem je v veliki meri sodeloval tudi dr. Simon Hawlina.

 

Preberite tudi prispevek: Prostata – čeprav se je ne vidi, ne pomeni, da je ni – ABCzdravja.si

 

Pri raku prostate je imunogenih znanih antigenov kar nekaj (PAP, PSA, PSMA). Omenjena skupina raziskovalcev je prišla do spoznanja, da ni več smiselno ugotavljanje, za katere antigene gre, ampak so bolnikove lastne dendritične (imunske) celice opremili z bolnikovimi lastnimi rakavimi celicami oz. znanimi in neznanimi antigeni. Glavna sestavina zdravila so specializirane imunske celice, t. i. dendritične celice, ki so avtologne, pridobljene iz krvi bolnika in obdelane v laboratoriju. Bolniku prav tako odvzamejo vzorce tumorskih celic in jih v laboratoriju združijo z obdelanimi dendritičnimi celicami s postopkom elektrofuzije, da nastanejo t. i. imunohibridomi – gre za celice, ki so zdaj sposobne imunskemu sistemu posredovati informacijo o tumorju, ki naj ga imunski sistem uniči. V telesu bolnika se tako ponovno aktivirajo specifični imunski mehanizmi in upočasnijo napredovanje bolezni. Gre za povsem avtologno celično cepivo, izdelano za vsakega bolnika posebej, t. i. personalizirano zdravilo.

 

Preberite tudi prispevek: Rak prostate – ABCzdravja.si

 

Kot je povedal dr. Hawlina, je poglavitna ugotovitev študije ta (poleg izrazito ugodnega varnostnega profila), da se je število subpopulacije naravnih celic ubijalk (lahko pomagajo tumorju pri metastaziranju) pri bolnikih, ki so dobili to cepivo, manj povečalo. »Sklepali smo, da imunoterapija zavira porast teh celic. Ko smo rezultate primerjali s časom preživetja preminulih bolnikov, smo ugotovili, da so bolniki, ki se jim je populacija celic ubijalk zvišala manj (ostala nespremenjena oz. zmanjšala), živeli dlje.«

Dr. Hawlina je še poudaril, da večina imunoterapevtskih pristopov nima biološkega označevalca, s katerim bi lahko ocenili odgovor na terapijo. »Ko damo kemoterapijo ali antiandrogene nove generacije, lahko pogledamo PSA in če se ta zniža, lahko rečemo, da se je organizem odzval. Potem še naprej spremljamo vrednost tega označevalca ter po potrebi zamenjamo terapijo. Ali pa bolnika slikamo ter vidimo, da je morda kakšna metastaza izginila oz. se je zmanjšala. Pri imunskih pristopih, sploh z dendritičnimi celicami, pa tega do zdaj niso našli. Na splošno so dokazali, da je preživetje bolnikov po imunoterapiji daljše, a jasnih kazalnikov, s katerimi bi ocenili odziv na terapijo, niso našli. Spremembe v številu subpopulacije naravnih celic ubijalk bi tako lahko predstavljale nov biooznačevalec, kar bo treba raziskati še na večjem številu bolnikov.

Kaj je imunoterapija?

Imunoterapija postaja eden od stebrov moderne onkološke terapije, ki nekaterim bolnikom omogoča daljše in bolj kakovostno življenje. V nasprotju s klasično kemoterapijo, ki je usmerjena v zaviranje sintetičnih procesov hitro deljivih celic v različnih fazah celičnega ciklusa, in tarčnih zdravil, ki so usmerjena v blokado signalnih poti, ki uravnavajo rast in širjenje tumorja, poskušamo z imunoterapijo vplivati na imunski sistem oz. ga usmerjati.

Imunoterapija lahko služi kot pomoč imunskemu sistemu pri prepoznavanju tumorskih celic kot tujih, lahko stimulira imunski odgovor proti tumorskim celicam ali pa prekine zavoro imunskega sistema, ki tolerira rast tumorja. Več …

Ključni cilj imunoonkološko specifičnih meril za ocenjevanje odgovora na terapijo je namreč smiselno povezati in zajeti določene neznačilne vzorce odzivov, tako da bolniki na eni strani predčasno ne prekinejo učinkovitega zdravljenja ali na drugi strani ne ostanejo predolgo na neučinkovitem zdravljenju,« je pomen odkritja sprememb v subpopulaciji naravnih celic ubijalk pojasnil dr. Hawlina.

 

Preberite tudi prispevek: Opravite test prostate – ABCzdravja.si

 

Perspektive zdravljenja raka prostate?

Kakšne so perspektive tega zdravljenja? Ali je mogoče uporabno tudi za druge bolnike v zgodnjih fazah tega raka, in da bolnikom ne bi bilo treba iti na operacijo, obsevanje ali hormonsko zdravljenje?

Dr. Simon Hawlina: »To je težko reči. Imunoterapija bi se lahko uvajala že v zgodnejših fazah in bi s tem preprečili, da bi rakave celice pobegnile imunskemu sistemu in metastazirale. Določene raziskave v ZDA že potekajo s sipuleucelom T v fazi lokalnega raka prostate. Imunoterapijo poskušajo uvajati že prej. Na izsledke bo treba počakati, saj je lokalni rak prostate dobro ozdravljiv in verjetno bodo minila desetletja, da se bo pokazal statistično pomemben učinek tega terapevtskega pristopa. Vse raziskave pa kažejo na to, da je bolje, da se imunoterapija uvede v zgodnejših fazah, saj se rakave celice kasneje tudi vedno bolj spreminjajo in postajajo skrite imunskemu sistemu. Več rakavih celic je v telesu, težje jih imunski sistem uničuje. Poleg tega je bolnik v zgodnejših fazah v boljši kondiciji in je imunski sistem dovolj močan, da je lahko učinkovit. Kaj bo pokazala prihodnost, še ne vemo. Preventivno proti raku materničnega vratu cepimo deklice (proti papiloma virusu), morda bodo kakšno takšno cepivo odkrili tudi za raka prostate.«

 

Skupina slovenskih raziskovalcev predvideva, da bo njihovo zdravilo potrebno še dodatno raziskati. Vzorec bolnikov, na katerem je potekala raziskava, je bil majhen: 22 bolnikov. Učinkovitost bo zato treba dokazati na večjem številu. »Načrtujemo, da bomo to zdravljenje uvedli v klinični praksi za bolnike, ki še nimajo metastaz. Primerni bi bili tudi bolniki, ki niso sposobni prejeti kakšne druge terapije zaradi stranskih učinkov zdravljenja. Dobro bi bilo tudi, da bi to zdravilo kombinirali z drugimi terapijami, saj se je to pokazalo kot še učinkovitejša strategija. Na primer kombinacija obsevanja z imunoterapijo ali pa kombinacija imunoterapije z novimi antiandrogeni oz. kemoterapijo. To bi bilo vsekakor zanimivo raziskati. Za zdravila, kot so celična terapija, genska terapija in tkivno inženirstvo, velja zakonodaja, ki omogoča, da lahko ta zdravila predpišeš kot zdravnik in niso potrebne velike študije na večjem številu bolnikov, ampak je vsak bolnik, ki ga zdravimo s temi zdravili, vključen v študijo in po določenem času lahko oblikujemo zaključke,« razlaga dr. Hawlina.

Seveda pa je najprej treba urediti financiranje, saj so vse te študije zelo drage in v primeru novega zdravljenja je težko reči, kdaj bi lahko prišlo v redno klinično prakso. Lahko hitro, lahko pa bo minilo še nekaj let. Dr. Hawlina še izpostavi, da to zdravilo ni zanimivo za farmacevtske družbe, saj je postopek priprave cepiva izredno zahteven, pripravljeno zdravilo pa je treba aplicirati v bolnika v nekaj urah. »Potrebni so predvsem zavzeti zdravniki in znanstveniki, ki se temu v celoti posvetijo. Želimo si, da bi nov terapevtski pristop prišel do bolnikov, saj smo dokazali, da je zdravljenje učinkovito in varno. Rezultati so vsekakor spodbudni in po medijski predstavitvi bolniki skoraj tedensko sprašujejo, kdaj bomo začeli to zdravljenje.« Kaj jim odgovorijo? »Da si prizadevamo, da bi zavarovalnica to zdravljenje finančno pokrila.«

 

Preberite tudi prispevek: Operacija prostate in zapleti – ABCzdravja.si

 

Zdravniki dnevno pred dilemo

Epidemija je vplivala tudi na obravnavo bolnikov z rakom prostate. Dr. Hawlina je že novembra lani na tiskovni konferenci izjavil, da je diagnostika zastala in da pričakuje velik porast števila novih primerov in da bodo nekateri med njimi žal tudi zamujeni. Ali še vedno meni, da je tako, ali se je kaj spremenilo? »Zdaj je še huje. Decembra smo obravnavali veliko zelo bolnih ljudi, z velikimi, krvavečimi tumorji, za katere je bilo prepozno. Ob tem nas je doletelo še zoženje operativnega programa, saj nismo imeli na voljo vseh operacijskih dvoran in so se čakalne dobe ponovno podaljšale. Še vedno ni pravega dostopa do osebnega zdravnika. Večina ljudi si ne more privoščiti samoplačniškega pregleda. Ostajajo doma in čakajo na simptome, ki bi jih privedli do zdravnika. To je lahko težava, saj še posebno rak prostate raste brez simptomov.«

Kaj točno to pomeni, da se je ustavilo pri diagnostiki? »Kar veliko rakov se odkrije po naključju. Denimo pri raku ledvice bolnika na pregled ne pripelje neka hematurija (kri v urinu) ali bolečina, ampak jih, na primer, boli želodec ali imajo kakšen uroinfekt, zdravnik jih napoti na ultrazvok. Tako se rak ledvice odkrije naključno in tumor je v tisti fazi še majhen. Rak mehurja se prav tako lahko naključno odkrije z ultrazvokom. Prav tako se merjenje PSA največkrat opravi mimogrede. Če je ta povišan in se diagnosticira rak prostate, je ta ozdravljiv. V času epidemije so vse te dejavnosti zastale, ni bilo rednih pregledov, ob katerih bi se lahko odkrivale bolezni v zgodnjem stadiju.«

Imajo tudi težave s številom operacijskih dvoran, s kapacitetami na oddelku in s kadrom na vseh ravneh. »Že desetletja na urologiji delamo na polno in izkoriščamo vse možnosti, ki so nam na voljo. A je priliv bolnikov prevelik … Iz vse Slovenije dobivamo najtežje bolnike in te operacije trajajo po pet ali šest ur. S takšnimi operacijami redkim bolnikom bistveno podaljšamo preživetje, večino zgolj zazdravimo. Sprašujemo se, katere bolnike uvrstiti na program za operacijo: ali tiste, ki jih s kirurško operacijo lahko zares povsem pozdravimo, ali naj nadaljujemo s težkimi bolniki. Po osmih mesecih čakanja na operativni poseg maligne bolezni lahko tudi ozdravljiv rak preide v neozdravljivo obliko. Da ne omenjam benigne patologije, ki jo je prav tako pomembno obravnavati, saj močno vpliva na kakovost življenja posameznika,« njihove dnevne dileme opisuje dr. Hawlina ter apelira na bolnike, naj se zavedajo, da zdravniki niso krivi za takšno stanje. »Leta in leta opozarjamo na predolge čakalne dobe na urologiji in čakamo na konkretne urgentne rešitve. Stanje vsekakor presega okvire UKC Ljubljana in bi ga bilo treba urediti na nacionalni ravni.«

Zdravniška zbornica se je že pred nekaj leti odzvala na probleme v urologiji in vsako leto se izšola več urologov, število operaterjev je torej zadosti veliko, pripravljeni so operirati, a vsi ne dobijo možnosti. »Spremembe ne nastanejo čez noč, tega se zavedamo. Zato bo zdaj potrebno vlaganje tudi v prostore, potrebujemo več operacijskih dvoran. Sicer se resno sprašujem, ali je smiselno bolnika diagnosticirati, če ga potem ne moreš zdraviti in mu pomagati.«

ABC

A Slovenskim znanstvenikom je uspel preboj v zdravljenju s celično imunoterapijo.

B Ker še vedno ni pravega dostopa do osebnega zdravnika, bolniki ostajajo doma in čakajo na simptome.

C Imunoterapija bi se lahko uvajala že v zgodnejših fazah in bi bila še učinkovitejša.

 

 

Preberite tudi prispevek o treh glavnih načinih zdravljena raka – ABCzdravja.si